安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例

安定与度冷丁同时应用致呼吸停止医疗纠纷1例 【关键词】安定；度冷]；呼吸停止
【中图分类号1 d922、16
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20xx)02—0090—02
安定与度冷丁属临床常用药物．两者单独小剂量
一次应用几乎没有严重的副作用。安定临床上用于镇
静，而度冷丁用于镇痛非常普遍，临床医生也很少注
意

其副作用：但两者均有抑制呼吸副作用，一旦同时
使用时会使呼吸停止，让医生措手不及。笔者报道1
例阑尾炎急腹症患者在急诊时同时肌注654—2、安定
及度冷丁致呼吸停止而死的医疗纠纷。
案例
一
、案情
某男，5o岁。因“阵发性腹剧痛3小时”于20xx年
9月19日凌晨3时就诊。人院时腹痛剧烈，伴烦躁不
安，腹痛呈阵发性。既往十多天前出现类似症状。人院
查体：p130次／分，r20次／分，神烦躁，双肺(一)，腹肌紧
张，中上腹压痛(+)，反跳痛可疑，心律齐，杂音(一)，ns
(一)。血压因患者烦躁不安而无法测量。查血常规、腹
透、血淀粉酶均未见明显异常。给予肌注654—2、安定
各10mg及度冷丁100 mg，余处方尚未执行时，患者突
发呼吸困难，5分钟后心跳骤停，经抢救无效而死亡
二、尸检主要发现
死者身长165 cm，消瘦，全身皮肤粘、膜稍黄染，
尸斑位腰背部未受压处，呈暗紫色，指压不褪色：头颅
未见异常，双角膜轻度混浊，双瞳孔散大5 mm，四肢、
躯干均无异常；腹腔见淡黄4534535aaa色液体，量约500毫升，肉
眼查肝脏、脾脏、胰腺、全胃、十二指肠、空回肠、盲肠、
结肠、直肠、膀胱、双肾均未见明显异常。打开胸腔，双
胸腔见暗红色血性积液，不凝，量约1 000 ml：打开心
包腔，见心包内暗红色血性积液，量约200 ml，于左心
耳与主动脉根部交界处脏层心包见一约2 cm×2 cm×
0．5 cm的黑褐色肿块。
(1)心脏：大小13 cm×8 cm×8 cm，左心室厚1．6
cm，右心室厚0．6 cm，室间隔1．4 cm，左右心房厚各
0．2～0．3 cm，左心室内二尖瓣乳头肌间见一血块4 cm
×2 cm×2 cm．填塞左心室腔2／3容积，于左心耳与主
动脉根部交界处脏层心包见一约2 cm×2 cm×0．5 cm
的黑褐色肿块。镜下：左心耳主动脉根部交界处见脏
层心包间皮细胞成片弥漫增生，部分呈乳头样增生，
细胞较大、深染，核仁明显，大小相对较一致，核分裂
少见，结合免疫组化vimt(+)，ema(+)，cr(一)，mc个别
(+)，cea(一)，ck—h(一)，符合心包间皮瘤改变；心外
膜层成片慢性炎细胞浸润，灶性区间皮细胞轻度增
生，毛细血管增生、扩张，并散在灶性出血。左心室外
膜神经纤维周围见炎细胞浸润。左心室心内膜部分细
胞脱落，红细胞附着，灶性心内膜纤维化，钙盐沉着，
心肌纤维部分萎缩；横纹模糊．甚至消失，部分心肌纤
维肥胖，核较增大，灶性间质散在少许淋巴细胞浸润。
二尖瓣纤维组织增生、纤维化，左冠状动脉灶性管壁
粥样斑块形成，阻塞管腔约1／4腔面。
(2)肺脏：左肺大小22 cm×10 cm×9 cm，右肺22
cm×12 cm×11 cm，切面灰白色，质中，较湿润，可见
泡沫状液体渗出。镜下：大部分n$n-i-肺泡内充满粉红
色渗出液，肺间隔毛细血管明显扩张、充血，问质少许
炎细胞浸润
(3)肝脏：肝脏及胆囊镜下：肝小叶结构正常，肝
窦部分轻度扩张，灶性淤血，间质少许淋巴细胞浸润，
汇管区少许淋巴细胞浸润，胆囊粘膜层自溶，未见明
显异常。
(4)胰腺组织：大小14 cm×5 cm×3 cm，切面灰
红色，质中。镜下：胰腺小叶结构清楚，部分胰腺组织
自溶，小灶性胰腺问质纤维组织增生．少许淋巴细胞
浸润。
(5)脾：大小12 cm×9 cm×5 cm，切面灰红色，质
软。镜下：脾小体结构清楚，无显著病变。
(6)肾：双侧肾脏大小各11 cm×5 cm×4 cm、ll
cm×7 cm×5 cm切面皮髓质境界清楚，皮质厚约0．5
_o．8 cm。镜下：肾皮髓质结构清楚，仅灶性间质区少许
淋巴细胞浸润，肾小管轻度自溶，余无显著病变。肾上
腺：位于肝脏及隔肌之间大小约3．5 cm×1．5 cm×1
cm。镜下：皮髓结构正常，血窦较扩张、充血。
【作者简介】刘龙清(1972一)，汉族，学士，主检法医师，本科毕业，在读福 www.ff70.com (www.ff70.com)建医科大学病理学硕士，主要从事法医临床学鉴定及医疗纠纷
死因鉴定。tel：+86—596—252201 1；email：llq720304@yahoo．corn．ca。
法律与医学杂志20xx年第l3卷(第2期)
(7)阑尾：长10 em，直径1 em，表面轻度充血。镜
下：呈慢性阑尾炎，急性发作(化脓性阑

尾炎)改变。
(8)部分十二指肠及食管：十二指肠长10 em，直
径2．5 em，食管长17 em，直径2 em。镜下：十二指肠粘
膜部分自溶，食管粘膜慢性炎，余无显著改变。
(9)胸腺：大小5 em x 3 em x 1 em，切面灰红色、质
软。镜下：胸腺小体及脂肪混杂分布，结构无显著改变。
尸体病理解剖结论：本例尸检主要发现为心包间
皮瘤，心包大量暗红色不凝积液(量达250 m1)，双胸
腔大量暗红色不凝积液(1 000m1)；急性肺水肿；腹腔
少量淡红色积液，慢性阑尾炎急性发作(化脓性阑尾
炎)改变。
三、医学会医疗事故鉴定
认为医院在对患者治疗过程中在未确诊腹痛原
因时，滥用止痛药，违反急腹症治疗原则：且联合应用
安定与度冷丁引起不良反应，即呼吸停止；且医院又
对上述两药的联合应用的不良反应认识不足，导致治
疗欠妥，没能及时应用吗啡类拮抗剂纳络酮：应对患
者最终因呼吸功能衰竭死亡承担主要责任，鉴定结果
为一级医疗事故。
讨论
尸体检验时发现慢性阑尾炎急性发作(化脓性阑
尾炎)改变。死者生前以腹痛剧烈伴烦躁不安急诊，入
院查体时腹肌紧张，中上腹压痛(+)，反跳痛可疑，脉搏
130次／分，r20次／分，查血常规白细胞升高。医生在腹
部检查时未明确检查阑尾麦氏点压痛征，没有及时做
出疾病诊断。结合死者生前死亡迅速，死亡前系呼吸困
难而后心跳骤停；分析认为死者的死亡与其慢性阑尾
炎急性发作(化脓性阑尾炎)没有直接的因果关系。
尸体检验时发现心包间皮瘤，心包积液(量达200
m1)。在正常情况下，心包腔内约有50 ml液体，心包间
皮瘤常并发心包渗出，引起急性心包炎，当心包内液
体快速增长(超过250 ml以上)时，可致心包腔内压迅
速下降，引起代偿性心动过速，收缩压降低，脉压变
小，病人出现心悸、气喘、呼吸困难、不能平卧时即为
急性心脏压塞征象。心脏压塞征象主要表现为：(1)颈
静脉怒张，吸气时更甚(kussmaul征)，伴静脉压升高；
(2)血压降低，脉压减小，可出现休克；(3)出现奇脉；
(4)突然大量的心包积液、心包压塞时，可出现静脉压
迅速升高，心音减弱、遥远和血压下降甚至休克等。[1l
本例中，病人没有发现心脏压塞征象．死亡之前
心电图检查正常，结合其死亡过程，可排除死者死亡
与其心包间皮瘤、心包积液有直接的因果关系。
病人生前患有双侧胸腔积液，已影响其双肺呼吸
· 9l ·
功能。双肺脏病理结果为双肺水肿，符合死亡前呼吸
抑制、呼吸衰竭。
急诊医生在没有做出准确诊断之前，给予肌注
654—2及安定各10 mg作为解痉镇静已足够，而再给
予肌注度冷丁100 mg镇痛，在治疗上属滥用止痛剂。[21
而病人恰恰就是在肌注度冷丁100 mg后5分钟左右
出现呼吸困难，又没有及时给氧治疗、气管切开、呼吸
机应用及应用吗啡拮抗药纳洛酮对抗呼吸抑制，直至
呼吸心跳骤停。死亡发生与肌注过程有时间上的因果
关系，尤其是所肌注液体内含度冷丁，具有抑制呼吸
等不良反应。药理学提及安定如与吗啡类物同时应
用，可引起呼吸停止；度冷丁可明显抑制呼吸，其禁忌
证与吗啡相同。[31
安定与度冷丁同时使用会协同使呼吸停止， 特
别在患者已存在心、肺功能减退时使用，更易导致呼
吸停止。患者以腹痛剧痛就诊，在未确诊前，盲目使用
镇痛药，违反急腹症外科治疗原则。导致上述两药出
现不良反应；而急诊医生在使用上述两药时，对其不
良反应又认识不足，治疗欠妥。
综上所述，分析认为患者死亡过程为呼吸突然停
止，呼吸衰竭为其直接死因，与其生前肌注安定与度
冷丁有一定的因果关系；其先前存在的心包积液、心
包间皮瘤、双胸腔积液可使患者本身心肺功能降低，
对其死亡具有一定的促进作用，为辅助死因；而其慢
性阑尾炎急性发作(化脓性阑尾炎)产生的疼痛刺激
使患者精神紧张，对其死亡具有一定的诱发作用，为
辅助死因。
上述死者的死因分析被医疗事故鉴定小组采纳，
故本案被鉴定为一级医疗事故，院方承担主要责任。
本案例的死因分析，说明法医在参与医疗纠纷鉴定的
重要性及必要性；肯定了全面系统尸体解剖的价值
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